TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS-I PARTE

El principio basico en el tratamiento general de las fracturas consiste en favorecer el proceso fisiologico de CONSOLIDACION para conseguir la CURACION Y RECUPERACION FUNCIONAL lo mas rapidamente posible
Esto debe hacerlo el especialista EN TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA.
el objetivo del TRATAMIENTO URGENTE  de una fractura en un CENTRO DE ATENCION PRIMARIA es asegurar el TRASLADO DEL PACIENTE  en condiciones optimas a un centro de referencia hospitalario de acuerdo con los medios que dispongamos, para ello debemos asegurar la estabilidad hemodinamica-prevenir el shock traumatico del paciente, inmovilizar correctamente la lesion  e intaurar TRATAMIENTO ANALGESICO Y ANTIBIOTICO este ultimo en caso de fracturas abiertas.
TRATAMIENTO DEL SCHOCK TRAUMATICO
definimos shock como un estado anomalo del organismo en el que por distintas causas, la perfusion tisular esta comprometida. EN el paciente que ha sufrido  un traumatismo con resultado de una o varias fracturas, puede aparecer como complicacion un shock de origen neurogenico,consecuencias del dolor agudo o hipovolemico por sangrado
si sospechamos por la localizacion de la fractura que existe riesgo de  hipovolemia, es imprescidible canalizar una via periferica  al menos administrando una solucion cristaloide a un ritmo rapido e instaurar tratamiento analgesico endovenoso, evitando morficos en caso de presentar traumatismo craneal o abdominal.
PERDIDA DE SANGRE ESTIMADA SEGUN LOCALIZACION DE LA FRACTURA

• Cubito y radio-perdida sangre 50-400 cc
• humero-100-800 cc
• columna-500 -1000cc
• tibia y perone- 100-1000cc
• femur-1300-2000cc
• pelvis1000-2500 cc.

INMOVILIZACION

• Objetivo : contencion de la fractura a partir de las partes blandas que la rodean
• material se recomiendan ferulas de escayola o neumaticas
• tecnica: si utilizamos ferulas de yeso recomendamos:

1. almohadillar correctamente la zona a escayolar
2. medir la longitud de la ferula  incluyendo las articulaciones proximal al foco de fractura
3. el espesor de la ferula debe ser de 10 a 12 capas
4. el vendaje no debe comprometer la circulacion arterial y venosa.

la cintura escapular -clavicula,escapula,humero proximal se inmovilizan con cabestrillos o mallas tubulares
si sospechamos de fracturas vertebrales es fundamental el manejo cuidadoso del paciente utilizando COLLARIN RIGIDO PARA COLUMNA CERVICAL y manejando al paciente en tabla si no disponemos de ferulas inmovilizadoras

DIAGNOSTICO DE LAS FRACTURAS

DIAGNOSTICO CLINICO
Dependiendo del hueso afectado y de las caracteristicas de la fractura pueden producirse ALTERACIONES DEL ESTADO GENERAL por hipovolemia-fracturas de femur-, shock neurogenico por dolor agudo y lesiones viscerales, por todo ello la exploracion fisica debe ser rigurosa, completa y sistematizada, comenzando con una valoracion general del paciente -estabilidad hemodinamica-, via aerea libre,estado neurologico- y continuando con el estudio del posible foco fracturario.
Los signos y sintomas que acompañan a la fractura son dolor intenso en el foco , impotencia funcional,-en algunas fracturas no es absoluta-deformidad,equimosis y crepitacion
Especialmente util para el diagnostico es la ACTITUD ANTIALGICA adquirida por el portador de la fractura, por ejemplo las fracturas de cadera se expresan por el ACORTAMIENTO , LA ABDUCCION Y ROTACION EXTERNA DEL MIEMBRO.
la exploracion neurovascular distal a la lesion es obligada ,debido a la trascendencia de una complicacion neurovascular secundaria a la fractura-sindrome compartimental ,isquemia secundaria a lesion arterial, neuropatias compresivas...
debe incluir un estudio sensitivo-motor y examen de pulsos perifericos, coloracion, temperatura y relleno capilar de la extremidad.
DIAGNOSTICO RADIOLOGICO
Si tenemos sospecha clinica de fractura, el diagnostico definitivo se establece con el estudio radiologico.Destacamos la trascendencia medico legal del estudio, al dejar constancia de la lesion.
se debe exigir RADIOGRAFIAS SIMPLES de buena calidad y en las proyecciones adecuadas, incluyendo las articulaciones proximas al foco de fractura, debido a las frecuentes asociaciones lesionales- EJEMPLO FRACTURA-LUXACION DE MONTEGGIA = Fractura de cubito+luxacion de cabeza de radio..
comunmente se realizan dos proyecciones perpendiculares entre si, por ejemplo ANTERIO-POSTERIOR Y LATERAL excepto en aquellos huesos  que no se visualicen correctamente al superponerse a otros, como los metatarsianos y las falanges en cuyo caso solicitaremos proyecciones OBLICUAS.
En niños son de gran utilidad las radiografias comparativas por el gran numero de cartilagos de crecimiento
asi mismo existen proyecciones especiales -dinamicas de columna cervical, de estress, transoral.. que deben ser solicitadas por el especialista.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
en caso de duda diagnostica, debemos recurrir a otras pruebas de imagen a disposicion del MEDICO ESPECIALISTA COMO TAC,ECOGRAFIA,GAMMAGRAFIA OSEA, ARTERIOGRAFIAS, RMN.

ACTUACION ANTE UNA SOSPECHA DE FRACTURA
ALGORITMO DIAGNOSTICO DE UNA FRACTURA

• Datos de filiacion  y anamnesis
• valoracion del estado general si procede
• exploracion fisica-inspeccion,palpacion,exploracion neurovascular
• sospecha de fractura--
• REALIZAR EL DIAGNOSTICO DEFINITIVO RADIOLOGICO.

ETIOLOGIA DE LAS FRACTURAS

Las fracturas se producen por aplicacion de fuerzas externas que sobrepasan la resistencia del hueso,ya sea por MECANISMO DIRECTO cuando la fuerza que causa la fractura actua en el mismo sitio donde se genera la lesion.
y por MECANISMO INDIRECTO cuando actua a distancia el foco fracturario-traumatismos en flexion,rotacion...
hablamos de FRACTURAS DE ESTRES O FATIGA- cuando se originan por traumatismos de repeticion de baja energia pueden afectar a cualquier hueso del esqueleto siendo las mas frecuentes las localizadas en la TIBIA.
Si la fractura aparece como consecuencia de un traumatismo banal o incluso sin traumatismo decimos que se trata de UNA FRACTURA PATOLOGICA, producida por fragilidad intrinseca del hueso.
la causa mas frecuente de fractura patologica en adultos es la OSTEOPOROSIS.

FRACTURAS-CONCEPTO Y CLASIFICACION.

CONCEPTO
Se define como la perdida o solucion de continuidad del tejido oseo y o cartilaginoso.
la terminologia empleada para describir y clasificar las fracturas es muy variada  segun determinados criterios

• segun el numero de fragmentos oseos-fracturas simples -dos fragmentos-, fracturas complejas o compuestas , o conminutas- multiples fragmentos que afectan a todo el perimetro del hueso
• segun la relacion existente entre los fragmentos-desplazadas o no desplazadas
• segun la localizacion anatomica-diafisarias,metafisarias o epifisarias -huesos largos
• segun el trazo fracturario-tranversales,oblicuas,espiroideas o longitudinales
• segun el estado de la piel-fracturas abiertas o cerradas
• segun la extension del trazo fracturario: complejas, incompletas- la linea de fractura afecta a todo el espesor del hueso o no y subperiosticas-existe integridad del periostio.

asi por ejemplo podemos hablar de una fractura simple diafisaria de femur tranversal, no desplazada,completa y cerrada estableciendo un juicio diagnostico con significado pronostico y terapeutico.

las fracturas especificas de los NIÑOS tienen una terminologia diferente

• EPIFISIOLISIS-fracturas fisarias que afectan al cartilago de crecimiento. son de gran importancia ya que pueden afectar al crecimiento y a la capacidad de remodelacion del hueso se clasifican segun SALTER Y HARRIS en 5 tipos segu su pronostico
• FRACTURAS EN TALLO VERDE producida en diafisis, por mecanismo de flexion, con integridad parcial del periostio, generalmente de muy buen pronostico.

URGENCIAS -FRACTURAS

TRATAMIENTO INICIAL EXTRAHOSPITALARIO

• Estabilizacion hemodinamica
• inmovilizacion adecuada
• analgesia
• Antibiotico, si fractura abierta- si herida < 1cm se puede dar amoxicilina -clavulanico  2 g-200 mg iv, demas heridas CEFAZOLINA 2 g iv o 1 gr cada 6 horas.+ GENTAMICINA 1,5 MG POR KG.

INDICACIONES DE TRASLADO AL HOSPITAL SIEMPRE
FORMA DE TRASLADO AL HOSPITAL

• Uvi movil si inestabilidad hemodinamica
• ambulancia si dolor intenso necesidad de via iv  o imposibilidad de ir sentado
• vehiculo no sanitario en el resto de los casos.

ATENCION INICIAL A LAS FRACTURAS -A LA LLEGADA DEL HOSPITAL
Exploraciones complementarias inicales- RADIOGRAFIA DE LA ZONA AFECTA
DEJAR EN OBSERVACION DE URGENCIAS- Si fracturas con riesgo neurovascular por el RIESGO DEL SINDROME COMPARTIMENTAL
INGRESO EN HOSPITAL

• Si se ha producido una mala evolucion tras observacion en urgencias
• fracturas abiertas
• fracturas patologicas en un enfermo no terminal
• fracturas que requieren TRATAMIENTO QUIRURGICO

TRATAMIENTO INICIAL

• ANALGESIA
• En fracturas abiertas siempre  PROFILAXIS ANTITETANICA Y PROFILAXIS ANTIBIOTICA
• EN FRACTURAS SIMPLES NO DESPLAZADAS  Y SIN AFECTACION DE PARTES BLANDAS . SE REALIZA UNA INMOVILIZACION CON FERULA O VENDAJE BLANDO DEPENDIENDO DE LA LOCALIZACION
• EN FRACTURAS ABIERTAS, DESPLAZADAS, INTRAARTICULARES O INESTABLES

SE PRODUCE A LA REDUCCION, ESTABILIZACION  Y SEGUIMIENTO POR EL
TRAUMATOLOGO.